Побочные реакции на продукты докорма и прикорма и их диетическая коррекция у детей

Т.Э.Боровик, Е.А.Рославцева, И.В.Гмошинский, А.В.Сирота, В.К.Мазо 
Институт питания РАМН, Москва, Россия

В последние годы в структуре заболеваемости детей раннего возраста большой удельный вес приобрела патология, обусловленная непереносимостью пищевых продуктов, в особенности аллергия к их белковым компонентам.

Клиническая симптоматика аллергических заболеваний, независимо от причинно-значимого нутриента, часто бывает сходной и выражается кожными (аллергический диатез, атопический дерматит, отеки Квинке, крапивница), гастроинтестинальными (срыгивания, рвота, неустойчивый стул, длительная диарея) проявлениями. Реже наблюдаются кожно-респираторные проявления пищевой аллергии, наиболее характерные для детей старше 2-3 лет.

Известно, что наиболее аллергенными продуктами являются протеины куриного яйца, рыбы, орехов, различных овощей и фруктов. Для детей раннего возраста, в отличие от более старшего возраста, особое значение имеет непереносимость белков коровьего молока и злаковых культур.

Целью данной работы явилось изучение роли традиционного используемых в рационах детей раннего возраста продуктов: коровьего молока, куриного яйца, риса, гречки, пшеницы, сои, картофеля, мяса (говядины, свинины, индейки), фруктов (яблока, груши, бананов) в развитии аллергических реакций. 

Нами обследовано 206 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, из них у 150 отмечались проявления атопического дерматита (92 – острое течение заболевания, 58 – подострое), у 41 ребенка – кожногастроинтестинальные проявления аллергии (сочетание атопического дерматита с диспептическими расстройствами), у 15 детей – кожно-респираторные (атопический дерматит + астматический бронхит, бронхиальная астма).

Для диагностики был использован комплекс иммунологических методов, включавший определение титров сывороточных антител к широкому спектру пищевых протеинов методом непрямого иммуноферментного анализа (ELISA), определение уровня общего иммуноглобулина Е и специфических IgE-антител радиоиммуносорбентным тестом. 

Большой интерес представляло проанализировать не только наличие сенсибилизации к отдельным пищевым белкам, но и степень ее выраженности. Степень сенсибилизации (низкую, среднюю, высокую) определяли по уровню титров антител.

Наши исследования показали, что наиболее часто выявлялась сенсибилизация к белкам куриного яйца, риса, коровьего молока (БКМ), глютену, протеинам банана и яблока. Реже встречалась сенсибилизация к белкам гречи, картофеля, сои, еще реже – к протеинам кукурузы, мяса.

Рассматривая степень сенсибилизации, можно отметить, что у большинства детей наиболее часто выявлялись средние уровни титров антител, в том числе к белкам коровьего молока, сои, гречи, кукурузы. Высокая степень сенсибилизации была характерна для овальбумина (39% случаев), среди злаковых культур – для протеинов риса (16%), глютена пшеницы (18%). 

Средние уровни антител были характерны для традиционно используемых в питании детей раннего возраста протеинов картофеля и груши (100% случаев). К протеинам банана, наряду со средними, в 11% случаев выявлены высокие титры антител; к белку яблока в 18% случаев определялись низкие титры антител. 

Обобщая полученные данные, необходимо отметить, что у большинства детей (72%) выявлена поливалентная сенсибилизация, то есть аллергия к трем и более протеинам пищевых продуктов.

При составлении лечебных рационов мы придерживались следующих принципов диетотерапии детей раннего возраста с пищевой аллергией:

• элиминация (полная или частичная) выявленных причинно-значимых нутриентов с обязательной адекватной заменой для обеспечения физиологических потребностей ребенка в основных пищевых веществах и энергии;

• индивидуальный подход к составлению элиминационного рациона, при котором необходимо учитывать возраст ребенка и степень нарушения нутритивного статуса; толерантность к пищевым нагрузкам, обусловленную функциональным состоянием органов пищеварения; имеющие место «дефицитные» синдромы, требующие максимально быстрой коррекции; высокую чувствительность кишечника больных детей к осмотической нагрузке; аппетит ребенка и индивидуальное отношение к предлагаемым продуктам и блюдам;

• соблюдение особых правил кулинарной обработки продуктов, направленных на максимальное снижение антигенных свойств готовых блюд;

• постепенное расширение рациона за счет введения новых или ранее непереносимых продуктов (в период ремиссии).

Практически любой продукт, используемый в питании детей, может вызвать развитие аллергических реакций. Вместе с тем можно выделить продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью – «облигатные аллергены». К ним относятся ягоды, фрукты и овощи оранжевого или красного цвета (цитрусовые, клубника, земляника, малина, морковь, помидоры и др.), а также яйца, рыба и морепродукты, икра, кофе, шоколад, орехи, мед. В острый период заболевания их следует полностью исключить из рациона ребенка.

У детей первого года жизни наиболее часто выявляется сенсибилизация к белкам коровьего молока (БКМ), которая, по нашим данным, составляет 72%. 

Выбор основного продукта питания при аллергии к БКМ зависел от степени выраженности сенсибилизации к молочным протеинам. При слабой степени чувствительности к БКМ детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, назначали кисломолочные продукты, обладающие меньшими аллергизирующими свойствами по сравнению с пресными смесями. К таким продуктам относятся ацидофильная смесь «Малютка», «Агу-1», «Бифилин», «Наринэ», кефир.

При высокой степени сенсибилизации использовались продукты, приготовленные на основе изолятов соевого белка. Эффекта от применения соевых смесей следует ожидать не ранее, чем через 4-6 недель от начала их использования; продолжительность применения колебалась от 3 до 9 и более месяцев. 

Наши исследования показали, что у 1/3 детей, наряду с аллергией к БКМ и другим пищевым протеинам, отмечается сенсибилизация к белкам сои, что совпадает с литературными данными. В таких случаях показано использование специализированных продуктов, приготовленных на основе гидролизатов белка. К ним относятся смеси Нутрамиген и Прегистимил (США), Альфаре (Швейцария).

Белковый компонент указанных смесей (казеин или сывороточные белки) расщеплен до низкомолекулярных пептидов и аминокислот, что лишает его антигенных свойств. В состав продуктов входят также растительные масла, среднецепочечные триглицериды, декстрин-мальтоза (полимеры глюкозы), витамино-минеральный комлекс. Они способны легко усваиваться, не требуя напряжения соковыделительной деятельности желудочно-кишечного тракта. Сроки использования смесей на основе гидролизатов белка колебались от 2 до 6 и более месяцев. Необходимо отметить, что отрицательной стороной этих продуктов является специфический вкус и относительно высокая стоимость. 

Кроме использования специализированных смесей – заменителей молока, ограничение молочных продуктов в рационе детей с аллергией к БКМ достигалось более ранним, по сравнению со здоровыми детьми, введением различных видов безмолочного прикорма.

Первый прикорм в виде овощного пюре назначался с 4-месячного возраста. В состав пюре, с учетом индивидуальной переносимости, включали кабачки, цветную, брюссельскую, белокочанную капусту, патиссоны, репу, брюкву, светлоокрашенную тыкву. 

Объем картофеля в составе овощного пюре не превышал 20%, принимая во внимание его довольно высокие аллергенные свойства. Кроме того, перед варкой его рекомендовали вымачивать для удаления части крахмала, нитратов и других контаминантов. 

Различные овощи вводили в состав пюре поочередно в течение 3-4 дней. Сначала давали монокомпонентное пюре, затем его состав постепенно расширяли. Для приготовления пюре использовали натуральные, замороженные овощи, а также овощные консервы для детского питания из вышеперечисленных светлоокрашенных овощей. 

К овощному пюре добавляли растительное масло. Преимущество отдавали рафинированным дезодорированным подсолнечному и кукурузному маслам, содержащим витамин Е и полиненасыщенные жирные кислоты.

С 5 месяцев в питание ребенка вводился второй прикорм в виде безмолочной каши. Ассортимент круп подбирали индивидуально. Как показали наши исследования, наименее аллергенными из круп оказались гречневая и кукурузная, которым отдавали предпочтение. Реже, как более аллергенные, использовали глютенсодержащие крупы (манная, овсяная) и рис. 

При выборе каш предпочтение отдавалось безмолочным кашам промышленного производства, которые готовятся из экологически чистого сырья, обогащены железом, витаминами, минеральными веществами и не требуют варки (фирмы Хайнц/Heinz, Нестле/Nestle - Швейцария). 

Каши готовили на воде или с добавлением специализированной смеси (соевой или гидролизата). В каши добавляли растительное или топленое масло.

C целью коррекции белковой части рациона с 5,5 - 6 месяцев в питание ребенка рекомендуется вводить мясное пюре из дважды вываренного мяса. 

При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с БКМ, использовали постную свинину, конину, мясо кролика, индейки, а также специализированные детские консервы на мясной основе (отечественные – из конины, из свинины; зарубежные – монокомпонентные мясные консервы фирм Гербер и Семпер.

Третий прикорм вводится с 6,5 – 7 месяцев в виде овощного или овоще-крупяного блюда (например, кабачки с кукурузной крупой, тыква с гречей), чем также достигается ограничение молочного белка.

Из фруктов предпочитали использовать яблоки зеленой и белой окраски (антоновские, семеренко, белый налив), обладающие наименьшей аллергизирующей активностью. Более аллергенными являются груши и бананы, которые использовались в питании детей первого года жизни с учетом их индивидуальной непереносимости. Запекание и отваривание указанных фруктов уменьшает их аллергенность и снижает секреторную активность поджелудочной железы, которая нарушена у большинства детей пищевой аллергией. 

Белок и желток куриного яйца, рыба полностью исключались из питания детей с пищевой аллергией.Для детей старше года в патогенезе аллергических заболеваний пищевая сенсибилизация имеет меньшее значение. Несмотря на это, в комплексе лечения использовались гипоаллергенные рационы. 

Первый этап диетотерапии заключался в проведении неспецифической гипоаллергенной диеты, из которой исключали облигатные аллергены, а также продукты и блюда, содержащие различные пищевые добавки (красители, эмульгаторы, консерванты), блюда со свойствами неспецифических раздражителей желудочно-кишечного тракта (бульоны мясные, грибные, куриные; острые, соленые, жареные блюда, пряности, копчености). Длительность этого этапа составляла 7-10 дней. 

На втором этапе диетотерапии для каждого ребенка строился индивидуальный гипоаллергенный рацион, полностью лишенный выявленных к этому времени причинно-значимых аллергенов. Максимальная продолжительность данного этапа составляла 3 месяца. 

Третий этап диетотерапии заключался в постепенном введении в рацион ранее исключенных продуктов и блюд на фоне клинической ремиссии и заболевания. 

Как показали наши исследования, для правильного назначения гипоаллергенной диеты, а также определения сроков ее соблюдения необходим иммунологический контроль для выявления причинно-значимых пищевых аллергенов и степени сенсибилизации к ним. 

Критериями эффективности диетотерапии при пищевой аллергии являлись:

• положительная динамика со стороны кожных и гастроинтестинальных проявлений аллергии, нормализация стула;

• нормализация нутритивного статуса ребенка;

• снижение уровня сенсибилизации к причинно-значимым пищевым аллергенам;

• улучшение показателей, характеризующих функциональное состояние органов пищеварения.

Наши многолетние исследования в области лечения аллергических заболеваний у детей показали, что возникновение пищевой аллергии легче предупредить, чем лечить уже развившееся заболевание. Это достигается путем назначения гипоаллергенной диеты беременным женщинам и кормящим матерям, в особенности страдающим аллергическими и хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями, а также максимально длительным сохранением естественного вскармливания. В качестве докорма детям из групп риска по развитию аллергических заболеваний вместо адаптированных молочных смесей рекомендуется использовать специализированные продукты на основе изолята соевого белка и лечебно-профилактические гипоаллергенные смеси на основе гидролизатов белка с низкой степенью гидролиза.

Таким образом, у детей раннего возраста, страдающих пищевой аллергией, наряду с сенсибилизацией к общеизвестным аллергенам (белки куриного яйца, коровьего молока, глютен) достаточно часто обнаруживается повышенная чувствительность к протеинам продуктов, традиционно используемых при составлении гипоаллергенных диет (белок сои, риса, бананов, груши, яблока). Вопрос о необходимости полной или частичной элиминации указанных продуктов должен решаться с учетом степени сенсибилизации. При слабой или средней чувствительности к белкам пищевых продуктов рекомендуется их частичное ограничение и снижение аллергенных свойств путем термической обработки; при обнаружении высоких титров антител к указанным протеинам рекомендуется их полное исключение.